POSIZIONAMENTO PROTESI COLICHE ED ESOFAGEE

Gli stent dell’esofago, del duodeno e del colon

Le protesi metalliche espandibili, di recente introduzione ed in continuo e rapido sviluppo, sono proposte tra le opzioni terapeutiche proponibili per risolvere l’occlusione neoplastica primitiva o secondaria dell’esofago, del duodeno e del rettocolon. I dati di letteratura ne hanno dimostrato l'efficacia sia per la ricanalizzazione intestinale a scopo palliativo, in caso di neoplasie in stadio avanzato che nel trattamento disostruttivo temporaneo dell'occlusione acuta, il cosiddetto "bridge to surgery". Scopo di quest'ultima strategia è quello di evitare l'intervento chirurgico d'urgenza che obbligherebbe a scelte strategiche diverse dalla chirurgia in elezione e comporterebbe una maggior morbilità e peggiore prognosi oncologica. Le protesi intestinali di moderna concezione rappresentano una delle più avanzate frontiere della ricerca endoscopica avendo alcune caratteristiche di efficacia (legata alla forza radiale dovuta al materiale ed al peculiare disegno delle maglie della protesi) e di sicurezza (ampio diametro per un minor rischio di migrazione, disegno arrotondato delle estremità per ridurre il rischio perforativo e ulcerativo sulla mucosa).

La Tecnica

Il posizionamento della protesi deve essere sempre eseguito sotto controllo radiologico. Una tecnica efficace e sicura consiste nel superare la stenosi con un filo guida sottile atraumatico idrofilico preferibilmente con punta sottile flessibile da 0.025 – 0.035 inches sul quale si introduce una cannula, monitorando la manovra in scopia. Superata la stenosi, estratta la guida dalla cannula, occorre effettuare una buona radioscopia con mezzo di contrasto. L’opacizzazione della stenosi è fondamentale per ottenere una corretta proiezione radiologica del tratto stenotico, per valutarne decorso e lunghezza. Ottenuto un efficace imaging del tratto stenotico, si conclude la fase diagnostica necessaria per scegliere la tipologia e la lunghezza della protesi. E’ fondamentale identificare la giusta protesi per il caso da affrontare. Si inserisce quindi un filo guida più rigido su cui far scorrere la protesi. Questo è un filo guida metallico con punta flessibile, che si preferisce far correre all’interno del catetere per minimizzare pressoché totalmente i rischi di perforazione sulle anse sovradistese. Una volta inserita la protesi all’interno del tratto stenotico si inizia la fase di rilascio. Questa manovra deve essere effettuata con estrema cura. Le protesi coliche, infatti, sia per la differenza di lunghezza tra la loro forma chiusa ed aperta, sia per la loro intrinseca forza radiale, possiedono tutte la tendenza all’accorciamento ed alla risalita prossimale. Non sono indicate in genere profilassi specifiche per questa procedura né esiste un protocollo definito per quanto riguarda la preparazione intestinale. Nelle manovre effettuate in urgenza per occlusioni complete è indicata la semplice preparazione a base di clismi. Nei casi di palliazione in elezione invece può essere effettuata la preparazione standard per colonscopia con PEG nelle procedure del colon. Il solo digiuno è sufficiente per le procedure su stenosi del tratto digerente superiore.

Quali sono i risultati?

I dati forniti dalla letteratura indicano un successo tecnico e clinico superiore al 90% con complicanze intorno al 4%. Tra queste la perforazione risulta essere prevalentemente precoce, presentandosi più frequentemente nelle prime 72 ore dopo il posizionamento dello stent. Tra le complicanze tardive più frequenti risultano invece essere le migrazioni e le occlusioni delle protesi da ingrowth o overgrowth neoplastico. Queste ultime vengono trattate posizionando un nuovo stent all'interno di quello occluso, tale tecnica di restenting permette generalmente di superare agevolmente il problema occlusivo. L'elenco completo delle possibili complicanze è consultabile nell'elenco di seguito:

Complicanze procedurali

• sanguinamento
• dolore
• malposizionamento
• inadeguata espansione
• perforazione
• decesso

Complicanze Post stent precoci

• sanguinamento
• perforazione
• dolore

Complicanze Post stent tardive

• migrazione dello stent
• occlusione stent per tumor in-growth
• occlusione stent per tumor over-growth
• occlusione stent
• sensazione di corpo estraneo
• ostruzione fecale (bowel impaction)
• ulcerazione
• febbre

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